医保不是万能的,这些情况下不能报销
昨晚回家路上，正好碰见了邻居小郑带着她女儿。
交谈一番，得知了这么一件事。
小郑说前阵子她3岁的女儿生病，住院花了多块，本来说报销80%的医保最终却只报了多块。幸好之前给女儿买了小额医疗险，最终报销了全部花费。
先为小郑超强的保险意识鼓个掌，其次我们来聊一聊，为啥号称报销80%，甚至90%的医保，最终实际报销的比例也就在一半左右？
这是很正常的事情，医院算错账了。
比如十步这次肺炎总花费元，最后自费，实际报销了68%，和80%有一定差距，这到底是为什么呢？
首先，你需要了解医保的报销规则。
1.起付线
所谓社保的起付线，就是商业医疗保险中的免赔额。
也就是达到一定花费水平，社保才会报销。
不同的地区，医院等级，起付线和报销比例都不太一样
起付线大多设置在-元不等。
以小郑的女儿为例，在5千块的住院医疗费用中要扣除掉起付线元，剩余的部分才能进行报销。
2.最高限额
直白点儿来说，就是最高能报多少，超过的部分不管。
以北京地区的职工医保为例，门急诊报销，每年最高2万元；住院费用每年最高30万元。
北京的医保福利是非常不错的，部分地区的最高限额仅有20万甚至更低，超过的部分则要自费。
要知道，当遇到一些真正的重大疾病之时，20万其实微不足道。
3.报销比例
即便扣除了免赔额，剩余金额也不是%报销。
这部分就是我们经常提的，社保报销75%或85%等等。
以北京居民医保为例，门诊只能报销50%左右。
4.自费项目
顾名思义，就是必须自己花钱的。
医保报销有三个目录，用药目录、诊疗目录和服务设施目录。
目录范围内的医疗费用才可以报销。
并且，只有在目录范围内的甲类用药可以全部报销，乙类只报销一部分，不同地区报销比例不同，丙类、进口药物或器械等等都不属于报销范畴。
更别提治疗大病的特效药、高新技术或VIP病房等。
所以总结一下，一个人如果住院，TA的实际社保报销是：
报销金额=(住院费用—起付线—自费部分)X报销比例
住院费用不可超过限额，超过部分需要自费。
如此算下来，患者哪怕经过了社保报销，也需要自己承担一定比例的费用。
哪些情况下社保无法报销？
一、医保不报销医疗费的情形
在《社保法》中，明确规定了四种情形
除此之外，十步又总结了一些不给予报销的情况，需要大家注意：
1、不到定点机构就诊、购药、不按病种目录和规定程序入院和转院的;
医保有定点机构。如果去了其它非定点医疗机构就诊或买药，医疗费用就不能报销。
2、属于其他责任人应承但的责任。如医疗事故、交通事故等；
3、本人违法犯罪、醒酒、自伤、自残等各种原因引起的意外伤害的；
4、将证、卡借给他人或用他人证、卡冒名就诊的；
5、私自涂改处方或虚开、多开医疗费用单据，冒名领取统筹基金的；
6、没有申请转院、转诊，自行办理转院手续的。
二、医保不报销的诊疗费用
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目共五类。
第一类是服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费等;出诊费、检查治疗加急费等特需医疗服务。
第二类是非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫型手术等;各种减肥、增胖、增高项目;各种医疗咨询、医疗鉴定。
第三类是诊疗设备及医有用材料类：应用正电子发射断层扫描装置(pet)、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。各省物价部门规定不单独收费的一次性医用材料。
第四类是治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;近视眼矫形术等。
第五类是其他类：各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
但，瑕不掩瑜。
社保的优势仍然是无法比拟的。
1.带病投保。这对商业保险来说几乎是不可能的，如果生病去买商业保险，绝大部分都是被拒保；但医保则可以在生病的时候购买，同样会给你报销。
2.保证续保。医保不用担心延续的问题，而商业保险则可能因为产品下架、自身生病等问题影响续保。
3.即时生效。商业保险一般具有等待期，医保则是缴纳了就生效。
4.长期有效。男的交满25年，女的交满20年，在退休之后还是可以继续享受医疗报销。
因此最好的办法，最全面的保障措施就是像小郑那样，用社保+商业保险的组合模式，各自分工。
商业保险的保障范围涉及到方方面面，不同的险种组合可以覆盖生活中遇到的绝大部分的问题。
比如商业医疗险可以报销社保“够不到”的部分；
重疾险则可以有效有效缓解生病期间无收入、住院治疗的支出、以及病后恢复这几个阶段的经济压力；
寿险则为未来家庭的生活保障打下基础；
同时，医保没有伤残责任，而意外险可以提供伤残保障，获得的补偿金可以用于今后的生活。
总之，社保很重要，必须配置。但有了社保，不代表不需要商业保险。
想要全面的生活保障，二者缺一不可。
远离贫困，从一份保障开始。
