近视防治从矫正向控制转变的思考

近视不仅是屈光矫正的问题，近视控制不利所致的高度近视眼底病变已成为华人首位不可逆性致盲眼病。为了引起患者及其家属对近视控制的 　　Myopia;Parapapillaryatrophy;Precisionmedicine

DOI:10./cma.j.issn.-X..06.

作者单位：北京市眼科研究所首都医科医院眼科

通信作者：徐亮，Email：xlbio1

　　近视眼防治之所以成效不高，有2个深层次的原因：①对近视的危害性认识不足；②对近视形成的主因不明，众说纷纭。目前近视防治的手段主要在矫正近视，譬如配镜、屈光手术等。对于近视防控，由于缺乏有效的临床试验支持，故尚有很大研发空间。

　　1近视眼会致盲吗?

　　许多医生认为近视只是眼晴屈光系统的问题，通过配镜或手术矫正了屈光问题后相当于治愈了。近年北京[1]、邯郸[2]、台湾[3]的眼病流行病学研究证实，高度近视眼底病变已取代青光眼成为华人首位不可逆性致盲眼病。这个信息不仅应该让医生知道，更应该让患儿及其家长知晓。许多青少年近视患者误以为配戴眼镜相当于治愈了近视，其实既使屈光矫正了，孕育近视不断发展的危险因素并未去除。不断加深的度数，已使近视眼的屈光问题转化为视网膜早期退化、病变问题。为了引起患儿及其家长对近视眼防治问题的重视，应该向他们展示眼底近视弧及视网膜退变的改变。以此警示患儿及其家长，如不改变阅读及生活方式，视网膜会提前发生退行性变，并造成不可逆性高度近视视网膜病变。

　　2何为近视形成的主因?

　　首先看不同动物是如何进行看近调节的?正视眼看远是常态，不需调节，看近是动态，需调节。看近时如果没有调节参与，物像聚焦点会后移，通过调节的参与才能使光学聚焦点前移，落在视网膜上。如何使聚焦点前移?不同动物有不同的方法。某些鸟类增加角膜弯曲度，以加强近处光线的集合；鱼类用晶状体前移的方法，使物像前移；软体动物通过伸长眼轴，使视网膜后移迎接后移的物像聚焦点；人眼通过睫状肌收缩，增加晶状体前表面曲率，使聚焦点前移[4]。人眼如果长期看近，睫状肌过度、过久收缩，发生疲劳就会导致调节滞后，持续的聚焦点后移，会代偿性地刺激眼轴延长，这就是近视形成的主因。

　　医学研究的价值以临床试验的等级最高，因为只有临床试验验证的理论才是有实用价值的理论。近视相关动物实验难以监控眼肌调节的因素及机制，所以主要围绕“离焦学说”、“光谱学说”进行。前者用凸或凹镜片，使眼睛的光学聚焦点落在视网膜前或后的位置，通过离焦引起眼轴代偿性改变。后者用不同频谱的光进行刺激，观测其近视相关的指标变化。给动物戴凹透镜（近视镜），使光学聚焦点移至视网膜后，动物会代偿性地眼轴延长，形成近视眼模型，即中心离焦学说。如果预先用激光损伤其黄斑，同样戴凹透镜，动物也会代偿性地眼轴延长。说明除了黄斑，周边视网膜离焦也可以形成近视眼，即周边离焦学说。为什么现代社会近视患病率明显增加?这是因为看近环境明显增多所致，近视早期的眼肌痉挛即假性近视就是证据。

　　诸多流行病学及临床试验也证实睫状肌过度收缩调节是近视形成的主要原因。流行病学研究证实过多近距离阅读、睫状肌过度调节导致近视患病率升高；增加户外活动可减少睫状肌过度调节，降低近视的患病率；低浓度的阿托品点眼麻痹睫状肌，可有效控制近视加重；看近时加正球镜可减少睫状肌调节，也可控制近视发展。国外初期开展的COMET临床试验，采用渐进多焦点眼镜，试图减少看近的调节，但是渐进多焦点眼镜组与普通眼镜组之间近视进展量无显著性差异。分层分析后发现渐进多焦点眼镜只对内隐斜患儿有效。后期Cheng等[5]采用双光镜或底朝内棱镜+双光镜，达到了更好的控制近视效果，针对患儿内、外隐斜看近辐辏调节的差异，采用不同的棱镜矫正。因为辐辏调节与睫状肌调节是同步的，两者均矫正才能提高控制近视的效果。

　　3近视防治模式的改变

　　近视防治应融入精准医疗、移动医疗的理念。所谓精准医疗以精准监测早期病变为标准，连续记录危险因素变化曲线，提出个性化的防治方案。近视形成70%源于生活方式，30%源于遗传。诸多危险因素中，哪些是起作用的?哪些是耐受的?需要2类指标：①以靶组织早期病变为评估指标，即对近视弧改变进行监测；②对危险因素的客观记录，移动医疗产品可监测久坐、久阅读、久用手机、户外活动时间等。父母近视情况及眼底视盘形态可反映遗传因素。参照近视人群的大数据模型，利用专家智能分析系统，就可提供患者的个性化防治方案。为此我们还提出了近视的二级预防模式：一级预防指近视发生前，主要监测视力与屈光度，目的是防止眼睛向近视化的转变；二级预防指近视发生后，主要监测眼底近视弧改变，目的是控制近视进展，避免发生高度近视眼底病变。

　　参考文献:略

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