角膜塑形镜矫正治疗近视控制近视发展的临
角膜塑形镜
矫正治疗近视、控制近视发展的临床评价
角膜塑形镜矫正治疗近视、控制近视发展的临床评价
北京大学医学部眼视光学研究中心、医院隐形眼镜中心
角膜塑形镜、控制近视、硬性透气性接触镜、角膜地形图
梦戴维角膜塑形镜以其特有的降低近视速度快、效果显著、不破坏角膜组织、安全、可预测、可逆转、可调控的优势，已受到各国研究人员的高度瞩目。
北京大学医学部眼视光学研究中心、医院隐形眼镜中心。采用非手术控制近视的方法介绍起来有很多种，但目前经国内外专家在临床上反复验证，取得比较确切效果的是硬性透气性接触镜（RGPCL）的矫正与治疗，包括普通RGPCL与角膜矫形镜（Ortho-KCL），尤其是近几年新兴起来的Ortho-KCL，以其特有的降低近视速度快、效果显著、不破坏角膜组织、安全、可预测、可逆转、可调控的优势，已受到各国研究人员的高度瞩目。
Ortho-KCL的现代设计是后表面与角膜前表面几何形状恰恰相反的所谓逆几何形4-6弧大直径设计，通过促使角膜快速合理变形，短期内迅速降低1.0D—5.0D屈光度，变化为可逆性。
Ortho-KCL的特殊设计体现了与普通RGPCL（顺应角膜前表面形状）完全不同的配适状态（fitting）。良好的矫形效果必须有良好fitting保证，一旦出现中心定位不良，有偏斜，或镜片各弧度与角膜解剖部位不匹配，活动度不适宜等问题，将会引起各种角膜的不良变形，不同程度的角膜损伤，由此而导致效果不佳，甚至失败。因此对Ortho-KCL的验配、检查和监控需遵照更为严谨的医疗程序进行。
北京大学医学部眼视光医院隐形眼镜中心自年以来对近视患者开展角膜塑形治疗，至年按照严格的规范程序验配Ortho-KCL余人，年龄5~48岁，其中绝大部分为7~16岁的青少年近视患者，男女比例为3.5:6.5。近视眼中66.8%为＜5.00D的低中度近视，采用夜戴方式，33.2%为≥5.00D的中高度近视，采用日戴方式。戴镜时间因人而异，戴镜期间2年~6年，所有患者均获得程度不同的降低近视度、提高裸眼视力的治疗效果和近视控制效果，无1例出现明显的角、结膜并发症。
根据我们几年来的临床经验，提出以下几方面是保证成功配戴的关键所在。
（一）验配前的咨询与交流十分重要，应详细了解患者或其家长对角膜塑形治疗的信息来源，治疗的目的，眼保健常识知多少和可配合的程度等，要向患者详细介绍角膜塑形的原理，治疗的程序，根据眼部的全面检查分析可能达到的治疗效果，每年需要的费用，治疗期间可能出现的问题和种种注意事项等等，同时通过情感的沟通亦有利于建立相互之间的信赖关系，增强自信心。定制镜片前患者或其家长必须在知情同意书上签字。
（二）需全面的眼科检查并了解既往病史、家族病史和现病史，严格控制适应症。需通过严谨的医学验光，对屈光矫正精确，并充分考虑双眼协调与平衡。
（三）全面考虑患者年龄、屈光状态、环境、家庭经济状况，以及用眼卫生与习惯等因素，选择适宜的镜片材质、设计及配戴方法，对超过5.00D的近视为减轻角膜负担，提高安全性仍建议采用日戴镜方式。
（四）年龄较小的患者若自理能力差，应确保父母及其他家庭成员能严格遵医嘱协助护理并监督使用和定期检查。
（五）戴镜前后必须定期检查角膜地形图、角膜内皮细胞、A超测眼轴长度、角膜测厚、泪液性状等项，以利于评估治疗效果，监控眼表的安全性。特别要利用角膜地形图监控角膜形态变化的良否，以便及时调整镜片配适与设计，并指导适时更新。
例如图6-1显示一病例角膜地形图改变，戴镜7天后发现镜片中心位置不良，向颞侧偏移，经调整镜片设计后配适状态改善，角膜地形图也显示角膜形态规则，合理变形，直至3年使用同一种设计始终维持良好形态。第二例为初期戴镜获得良好配适和角膜形态改变，但未能遵医嘱及时更换镜片，30个月时发现因镜片的污损、沉淀、变形而导致角膜的不良形变，将此地形图示意给患者并说服其尽快更换镜片，36个月后角膜地形图得到很大改善（图6-2）。第三例角膜曲率超过46D，突度较高，戴镜6天后屈光度和视力变化不大，但观察配适状态良好，而且角膜地形图显示镜片中心位置良好，SimK降至44.53D，虽然塑形效果较慢，但认为不需要调整，可继续观察，戴镜15天后SimK降至44.27D，视力有一定提高，但仍未达最佳效果，持续戴镜44天后，SimK降至42.78D，裸眼视力提高到1.0（图6-3）。
此例说明并非初期效果出现慢即是验配有误差，若检查未发现问题毋宁等待，观察一段时间后再根据实际效果考虑是否需要调整更换。
图6-1Ortho-KCL戴镜初期根据角膜地形图改变调整配适
左上：戴镜前，右上：戴镜1周，因中心定位不良调整
左下：戴镜1月，恢复良好，右下：戴镜3年后
图6-2根据角膜地形图改变指导镜片更换
左上：戴镜前，右上：戴镜20天，配适良好
左下：戴镜2.5年镜片变形导致角膜不良变形
右下：更换后5个月，恢复正常
图6-3K值较高角膜配戴Ortho-KCL后角膜地形图的改变
（六）根据各项测量数据选择适宜的试戴片进行试戴1小时左右之后处方，可提高验配成功率，并可有效预测角膜塑形的反应性。
（七）熟练掌握裂隙灯下观察荧光染色后镜片与眼表面的配适状态（fitting）、眼表有无不良反应、镜片洁净度、镜片有无污损、变形等技术，以及如何判断和调整fitting技术，有条件处最好备有一套抛磨修正设备，以随时对镜片进行微调整处理（操作前须接受严格技能培训）。
（八）须备一套检测镜片弧度、屈光度、直径和表面精度与洁净度的仪器设备，镜片正式发放给患者之前必须进行系列检测，戴镜中途也需经常确认眼位有无误差，镜片参数有无改变，又无明显污损和沉淀等。
（九）验配后注意事项
1．严格培训患者及其家长，确保每一环节的操作处理准确、熟练，并学会一旦出现问题时应如何处理和解决的方法。
2．严密监控治疗过程，要求患者及其家长良好的依从性，配合频繁的定期复查，一旦出现问题能及时就诊。
3．注重护理产品的正确选用和使用方法，强调护理的规范性和始终如一的惯常性操作。每次复查时均需要确认其护理方法的准确性。
4．注意镜片的定期检查、检测和及时更新。通常一副镜片最常使用寿命不超过2年，建议1~1.5年更换。
三．临床评价
（一）降低近视度，提高裸眼视力效果
1．戴镜1年的评价
中低度近视采用夜戴方式，戴镜前近视度平均3.78±1.02D，戴镜1个月~6个月平均降低3.43~3.30D，戴镜12个月后平均降低2.97D，角膜曲率半径平均增大0.31~0.23mm，以3~6个月时效果最显著。高于5.00D近视采用日戴方式，戴镜前近视度平均6.13±1.21D，戴镜1个月~6个月平均降低3.70~3.30D，戴镜12个月后平均降低2.81D，角膜曲率半径平均增大0.28~0.19mm，以3~6个月时效果最显著。
夜戴组戴镜前裸眼视力94.4%≤0.3，戴镜1～6个月94.4%～79.8%提高至0.7或更高，64.1%～56.2%提高至1.0，12个月后分别为67.4%和33.7%。日戴组戴镜前裸眼视力44.6＜0.1，55.4%为0.1～0.3，戴镜后视力有不同程度提高，51.4%～31.1%可达0.4或更高视力。
2．戴镜3年以上的评价
根据我们对戴镜3年以上的临床研究，中低度近视夜戴（OW）后，较高度近视日戴（DW）后，均出现显著的近视度降低和角膜曲率半径增大的改变。眼轴的变化，DW组两年后未见明显增长，OW组2年后可见一定增长。患者对裸眼视力的提高满意度很高。无论OW还是DW，均在6-12个月时疗效最为显著。一般根据医师建议和指导能及时更换镜片，基本可维持稳定效果。图6-4为一戴镜4年的病例，显示角膜形态始终保持良好稳定的合理变形状态，裸眼视力亦稳定在1.0。
图6-4配戴Ortho-KCL4年的角膜地形图改变
左上：戴镜3个月，右上：戴镜24个月
左下：戴镜33个月，右下：戴镜48个月
（二）停用后角膜曲率和屈光度变化
夜戴和日戴Ortho-KCL平均2年以上，停戴一段时间后角膜曲率和屈光度的变化列于表6-8、6-9。表中1组为停戴1个月左右，2组为停戴4个月或更长，最常停用3年，与戴镜前比较角膜曲率和屈光度的变化甚微。第2组平均戴镜28.0~33.9个月，之后平均停戴12.8~14.2个月，球镜度平均增加仅0.35~0.40D，散光度变化-0.29~0.10D，与戴镜前比较均无显著性差异（P＞0.05）。与同期配戴普通框架眼镜患者的近视增长（平均戴镜44.8±24.2个月，平均近视增加2.46±1.49D，表6-10）相比，显著减少。计算每年近视的增长度框架眼镜为0.67D，Ortho-KCL为0.08D。
（三）比较两种配戴方式
1．夜戴方式降低近视速度快，家长容易配合护理，日间行动方便，特别利于少年儿童的体育活动，眼内不易埋入灰尘。但因睡眠时镜片活动很少，相对泪液循环差，另外不易获得良好稳定的中心定位，易出现带入性散光，镜片易变形或沉淀，对眼部的影响较大。
2．日戴方式容易获得良好稳定中心定位，泪液循环好，镜片沉淀物少，体现规律性改变，带入性散光少，对眼部的影响相对少可长期使用。但日间活动受限，不宜作剧烈运动，镜片下容易进入灰尘而损伤角膜表面，对儿童患者家长不易配合护理。
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